Nombre del cliente:
RFC:
Datos de la tarjeta bancaria
Nombre impreso en tarjeta:
Número de tarjeta:
Domicilio:
Ciudad: CP:
Estado:
Teléfono:
Fecha de vencimiento: MM/AA
Dígitos de seguridad: 3 ó 4 dígitos que se encuentran al reverso de la tarjeta
Tipo de tarjeta:
Tipo de pago:
Monto total del cargo a tarjeta: $
Folios de facturas a pagar y comentarios:
E-mail de notificación: